Contrat responsable mutuelle et panier de soins : comment ça marche ?

Les dernières réformes autour de la couverture santé imposent à toutes les entreprises, depuis le 1er janvier 2016, que chaque salarié bénéficie d’une complémentaire santé obligatoire. Avant cette date, les entreprises étaient libres de proposer ou non une mutuelle santé à leurs collaborateurs. Le salarié est quant à lui forcé de souscrire la couverture santé que son entreprise lui propose. 

Mais le dirigeant ne peut pas choisir n’importe quel contrat pour sa mutuelle d’entreprise : il doit prendre en charge un seuil minimal de garantie (panier de soins). Il souscrit le plus souvent un contrat de mutuelle responsable (95 % des mutuelles collectives), qui suit lui aussi un cahier des charges strict.

Qu’est-ce que le contrat responsable ?

Le contrat responsable a pour objectif de responsabiliser les patients et les complémentaires santé afin de limiter les dépenses de la Sécurité sociale.

Pour être remboursé de façon optimale, le patient doit déclarer un médecin traitant et respecter le parcours de soins coordonnés. En effet, avant de se rendre chez un médecin spécialiste, ce dernier doit consulter en priorité son médecin traitant, qui l’aiguillera ensuite vers le professionnel compétent si nécessaire. Dans le cas où ce n’est pas respecté, le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle santé chutent alors drastiquement : par exemple, la consultation du médecin serait remboursée à hauteur de 30 % au lieu des 70 % habituels.

Outre cette responsabilisation du patient dans ses dépenses de santé, le contrat responsable instaure des limites de prises en charge pour les complémentaires santé.

Quelques caractéristiques du contrat de mutuelle responsable : 

• remboursements limités si le parcours de soins n’est pas respecté
• prise en charge intégrale du ticket modérateur pour les actes et prestations remboursés par l’Assurance Maladie
• participation forfaitaire à hauteur de 1 € pour le patient (non remboursable) pour les soins courants
• franchise de 0,50 € pour les médicament (non remboursable)
• mise en place du 100 %  Santé pour les équipements optiques, dentaires et auditifs
• remboursement total du forfait journalier hospitalier

Pour les entreprises, les contrats responsables imposent un minimum de services et prestations dans le cadre de la mutuelle santé obligatoire. 

Le but est de faciliter l’accès aux soins et limiter le renoncement à se faire soigner pour motif financier.

Qu’est-ce que le panier de soins ?

L’évolution de l’Accord National Interprofessionnel de 2013 a statué sur la création d’un panier de soins, dans le cadre du vote de la loi sur la mutuelle obligatoire et la généralisation de la complémentaire santé.

Il s’agit des garanties minimum obligatoire, mises à disposition du salarié dans le cadre de sa complémentaire santé d’entreprise.

De cette façon, l’Etat s’assure en effet que les entreprises respectent un palier minimum en termes de couverture santé, évitant ainsi aux salariés de se retrouver dans des situations précaires.

Depuis le 1er janvier 2016, la mutuelle d’entreprise doit donc prendre en charge le panier de soins suivant (au minimum) :

• la totalité du ticket modérateur pour les actes, soins ou consultations couverts par l’Assurance Maladie (à l’exception des cures thermales et des médicaments remboursés à plus de 35 % par la Sécurité sociale)
• l’intégralité du forfait journalier hospitalier, sans limite dans le temps
• les frais d’optique, à hauteur de 100 € pour une monture et des verres simples et entre 150 et 200 € pour des verres complexes (équipement renouvelable tous les 2 ans pour les adultes et tous les ans pour les enfants ou si la vue évolue)
• les soins dentaires (prothèses, orthodontie), à hauteur de 125 % du tarif proposé par la Sécurité sociale

Il s’agit là de garanties minimales, mais vous pouvez choisir des contrats de mutuelle offrant des remboursements plus élevés.

Il est donc important de bien choisir sa mutuelle d’entreprise, afin qu’elle respecte le budget de l’entreprise et corresponde au mieux aux besoins de ses salariés. Il est donc utile d’avoir recours à un comparateur de complémentaires entreprise qui vous présentera les meilleurs prix de mutuelle d’entreprise.

Peut-on faire plus que le panier de soins ?

Tout à fait.

Le panier de soins assuré par le contrat responsable de mutuelle est là pour assurer un niveau de couverture minimale aux salariés, mais il est possible pour l’employeur de fournir de meilleures garanties.

De plus, le contrat responsable de mutuelle d’entreprise est financé au minimum à 50 % par l’employeur, ce qui permet de réduire les cotisations payées par les employés. Là aussi, le dirigeant peut décider de financer une plus grande partie de la couverture santé de ses équipes (jusqu’à 100 %).

Proposer un contrat responsable de mutuelle supérieur au minimum imposé permet de plus facilement attirer les talents et de les fidéliser au sein de l’entreprise. Il en va de même pour la contribution de l’employeur aux cotisations. Tout ceci représente un coût, mais peut grandement profiter à l’entreprise dans son ensemble et créer un climat plus épanouissant parmi les salariés.

L’employeur doit veiller à proposer de bonnes garanties, adaptées aux besoins de ses salariés, pour que la mutuelle de groupe soit la plus avantageuse possible.

Un salarié peut-il refuser la complémentaire santé obligatoire ?

La mutuelle d’entreprise est une obligation, dans le sens où elle est imposée à l’employé si celui-ci n’est protégé par aucune mutuelle.

En revanche, selon les circonstances, le salarié peut refuser d’adhérer à la mutuelle collective : on parle alors de dispense de la mutuelle d’entreprise obligatoire.

Si le salarié est déjà couvert par une autre assurance santé, il a le droit de refuser la mutuelle obligatoire de sa société, notamment dans les cas suivants :

• bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
• déjà couvert par une mutuelle individuelle avant la création de la mutuelle d’entreprise
• déjà couvert par une autre mutuelle en tant qu’ayant-droit (par exemple celle du conjoint)

L’employeur ne peut alors pas refuser cette dispense.

Du côté du salarié, celui-ci doit faire valoir ce droit par écrit, dès son embauche dans la société ou dès que celle-ci met en place le contrat responsable de mutuelle.

Contrats particuliers donnant droit à une dispense

D’autres situations offrent la possibilité de refuser la mutuelle d’entreprise obligatoire, sans pour autant que la raison soit d’être déjà couvert par une autre mutuelle : 

• si c’est un apprenti
• si la personne est employée à temps très partiel
• si le salarié est en CDD ou en contrat de mission courte

Les apprentis peuvent être dispensés parce que le montant de la cotisation de la mutuelle d’entreprise obligatoire est trop élevé. En effet, si le prix est égal ou supérieur à 10 % de son salaire, l’apprenti peut refuser la mutuelle d’entreprise.

Les personnes employées à temps très partiel, dont la rémunération est généralement faible, peuvent aussi être dispensées pour les mêmes raisons liées au prix.

Du côté des personnes en CDD ou en mission courte, l’autorisation de dispense prend en compte la brièveté de ces emplois et la complexité administrative liée à l’adhésion et à la résiliation de contrats de mutuelle pour de courtes périodes. Cela simplifie la gestion pour les employeurs et les salariés temporaires.

Comment savoir si un contrat de mutuelle est responsable ?

Le contrat responsable de mutuelle d’entreprise compose la grande majorité (près de 95 %) des contrats de groupe. C’est un contrat qui respecte un cahier des charges précis, dont le panier de soins minimal fait partie.

En plus de cela, le contrat de mutuelle responsable  doit encourager le parcours de soins coordonné, c’est-à-dire organiser le suivi médical des patients autour de leur médecin traitant et rembourser les frais de santé liés à une ordonnance.

Un contrat de mutuelle dit “responsable” doit également tenir compte du dispositif 100 % Santé qui complète le panier de soins minimal.

Qu’est-ce que le panier 100 % Santé ?

Le panier 100 % Santé offre un remboursement intégral sur certaines prestations :

• les lunettes de vue
• les prothèses dentaires
• les appareils auditifs

La totalité du reste à charge est remboursée pour ces équipements, mais seulement pour ceux faisant partie d’une certaine catégorie :

• pour les lunettes, ce sont celles dites “de classe A”,
• pour les prothèses dentaires, ce sont celles au tarif limité 100 % Santé,
• et pour les audioprothèses, ce sont celles dites de “catégorie 1”.

Là encore, l’employeur peut choisir des contrats de mutuelle d’entreprise qui offrent des remboursements allant au-delà du 100 % Santé, par exemple pour mieux couvrir les prothèses dentaires à tarif libre ou maîtrisé.

Contrat responsable : les avantages fiscaux et sociaux

Pour inciter un maximum d’entreprises à souscrire un contrat de mutuelle responsable, des avantages fiscaux et sociaux ont été mis en place. Ces derniers concernent aussi bien l’employeur que les salariés.

Pour l’employeur, la taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA) est réduite à 7 % au lieu de 14 %. En plus de cela, la part patronale dédiée au paiement des cotisations de mutuelle est exonérée de charge sociale, jusqu’à un certain montant.

Ce maximum est équivalent à 5 % du Plafond Annuel de Sécurité Sociale (PASS) + 2 % de la rémunération annuelle brute du salarié, soit au moins 2 138,4 €. Il ne peut pas non plus dépasser de 8 fois 2 % du PASS (7 418,88 € en 2024).

Du côté de l’employé, les cotisations à la mutuelle d’entreprise sont déduites du revenu imposable.

Quelles sanctions en cas de non-respect du contrat de mutuelle responsable ?

Une mutuelle d’entreprise mise en place sans acte juridique approprié (DUE, accord collectif, référendum) ne peut plus bénéficier des avantages fiscaux et sociaux prévus par le contrat de mutuelle.

De même, si le contrat n’est pas responsable (panier de soins minimal non respecté, participation de l’employeur inférieure à 50 %, etc.) les avantages sont perdus et l’URSSAF peut procéder à un redressement en cas de contrôle. De plus, le risque prud’homal est toujours présent.

Il est donc essentiel pour l’employeur de respecter le cadre légal et de comparer les mutuelles d’entreprise pour trouver un contrat à la fois avantageux pour ses équipes et conforme aux normes en vigueur.