Par Émilie Rapoport- Rédactrice assurance santé
Publié le

CMU et mutuelle d’entreprise : comment ça marche ?

Comment fonctionne la CMU ? Celle-ci peut-elle être cumulée avec la mutuelle d’entreprise ? Quelles sont les conditions pour bénéficier de la CMU et quelles garanties couvrent-elle exactement ? Voici nos réponses à vos questions !

 

CMU et CSS : quelle différence ?

Tout d’abord, il est important de rappeler que la CMU n’existe plus.

En effet, la CMU (ou CMU-C pour Couverture Maladie Universelle Complémentaire) était un dispositif destiné à offrir une protection complémentaire gratuite pour les soins, les médicaments, les hospitalisations, et certaines prothèses à ceux dont les revenus ne dépassaient pas un certain plafond.

La CMU-C a été remplacée par la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) depuis novembre 2019. Cette CSS est une aide qui remplace la CMU-C ainsi que l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS). 

Comme la CMU-C, la CSS vise à faciliter l’accès aux soins des personnes aux revenus modestes en leur offrant une couverture complète gratuite ou avec une participation financière faible, liée à leur niveau de revenu.

De plus, la CSS assure une prise en charge sans avance de frais des dépenses de santé (consultations, médicaments, hospitalisation, optique, dentaire, aides auditives), au-delà de ce qui est couvert par la Sécurité sociale.

Comment adhérer à la CSS ? La demande de CSS peut se faire en ligne via le site de l’Assurance Maladie ou par formulaire papier. L’adhésion est évaluée en fonction des ressources et peut nécessiter la fourniture de justificatifs de revenus et de résidence.

 

Cumuler CMU et mutuelle d’entreprise : possible ou pas ?

Le cumul entre la CSS (qui a remplacé la CMU-C) et une mutuelle d’entreprise est théoriquement possible, mais il est soumis à certaines conditions et peut ne pas être nécessaire ou avantageux dans tous les cas.

Un bénéficiaire de la CSS peut être couvert par une mutuelle collective si les conditions de la mutuelle d’entreprise et les règles du contrat le permettent.

Toutefois, souscrire une mutuelle d’entreprise en plus de la CSS peut être redondant, car la CSS est conçue pour couvrir la part des frais de santé non remboursée par l’Assurance Maladie, ce que fait également la mutuelle d’entreprise.

De plus, la CSS offre des garanties similaires à celles d’une mutuelle santé standard sans nécessiter de paiement de cotisation pour les personnes éligibles à sa version gratuite.

Ainsi, bien que le cumul soit possible, il n’est pas toujours nécessaire ni bénéfique de cumuler la CMU et la mutuelle d’entreprise, surtout si la CMU couvre déjà l’ensemble des besoins en santé sans coût additionnel pour le bénéficiaire. Il est recommandé de comparer les mutuelles et les coûts avant de prendre une décision.

 

CMU-C et mutuelle d’entreprise : comment se faire rembourser ?

Si vous cumulez CMU et mutuelle d’entreprise obligatoire, vous devrez gérer vos remboursements d’une façon particulière.

 

Présenter sa carte Vitale

Tout d’abord, lors de vos consultations, présentez votre Carte Vitale et vos cartes de mutuelle. Le tiers-payant vous permet d’éviter d’avancer les frais qui seront pris en charge par la Sécurité sociale, la CSS et éventuellement votre mutuelle d’entreprise.

La Sécurité sociale rembourse une première partie des frais selon le tarif conventionnel. Ce montant est directement envoyé à l’opticien ou au professionnel de santé.

La CSS, une fois informée du remboursement de la Sécurité sociale via télétransmission, rembourse à son tour sa part selon les taux de prise en charge prévus par ses contrats. Cependant, comme la CSS peut ne pas couvrir intégralement les frais, il reste souvent un reste à charge.

 

Transmettre les documents

Pour le reste à charge après l’intervention de la CSS (ex-CMU), vous pouvez envoyer les décomptes de la Sécurité sociale et de la CMU à votre mutuelle d’entreprise. Il est important de leur fournir les documents indiquant clairement les montants déjà remboursés par la Sécurité sociale et la CSS.

Votre mutuelle d’entreprise examinera les décomptes et appliquera ses propres taux de remboursement en fonction des garanties souscrites. Elle remboursera le montant nécessaire pour couvrir une partie ou la totalité du reste à charge, selon les limites de votre contrat.

 

CSS et refus de la mutuelle d’entreprise

Les salariés bénéficiant de la CSS ont le droit de refuser l’adhésion à la mutuelle d’entreprise obligatoire, car ils bénéficient déjà d’une couverture complète qui remplit les mêmes fonctions qu’une mutuelle santé classique.

 

Comment refuser la mutuelle d’entreprise ?

Pour refuser la mutuelle d’entreprise en raison de la couverture par la CSS, le salarié doit fournir à son employeur un justificatif attestant de son éligibilité à la CSS. La demande de dispense doit être faite par écrit, souvent lors de l’embauche ou lors de l’éligibilité à la CSS, et chaque année si nécessaire pour confirmer le maintien du droit à cette couverture.

Refuser la mutuelle d’entreprise en ayant la CSS permet au salarié d’éviter de payer des cotisations pour une couverture santé redondante.

 

Étudier la mutuelle d’entreprise

Attention : avant de refuser la mutuelle d’entreprise, comparez les garanties offertes par la CSS avec celles de la mutuelle d’entreprise. Dans certains cas, la mutuelle d’entreprise peut offrir des garanties supplémentaires ou plus adaptées selon les besoins spécifiques du salarié ou de sa famille.

Si la situation financière du salarié change et qu’il n’est plus éligible à la CSS, il peut être nécessaire de rejoindre la mutuelle d’entreprise pour éviter une période sans couverture complète.

 

Que couvre la CSS (ex-CMU) ?

La CSS couvre le ticket modérateur, c’est-à-dire la partie des frais de santé non remboursée par l’Assurance Maladie, à l’exception des dépassements d’honoraires. Nous vous détaillons ci-dessous les principaux postes de dépenses pris en charge par la CSS.

 

Frais médicaux généraux

  • Consultations chez les médecins généralistes ou spécialistes
  • Pharmacie pour les médicaments remboursés par l’Assurance Maladie
  • Analyses médicales et actes de radiologie
  • Soins d’auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, etc.)
  • Frais de transport médicaux sur prescription et après accord de l’Assurance maladie

 

Hospitalisation

  • Forfait journalier hospitalier pour des séjours à l’hôpital, en clinique ou dans un service psychiatrique
  • Frais d’hospitalisation hors éléments de confort comme la chambre individuelle

 

Soins dentaires, d’optique et d’audioprothèse

  • Prise en charge des frais dentaires, y compris certaines prothèses
  • Remboursements des frais d’optique et d’audioprothèse dans le cadre de l’offre du 100 % Santé, permettant un reste à charge zéro pour certaines prestations

 

Autre

  • Prise en charge de certains dispositifs médicaux tels que cannes, fauteuils roulants, pansements, initialement inclus dans l’ancienne CMU-C
  • Prise en charge des honoraires médicaux et des frais d’hydrothérapie liés aux cures thermales
  • Exemption de la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations et actes médicaux
  • Aucune franchise appliquée sur les médicaments, actes paramédicaux et transports

À partir de fin 2024, les femmes bénéficiaires de la CSS auront droit à la prise en charge intégrale de produits contre la précarité menstruelle, tels que culottes réutilisables ou coupes menstruelles.

 

Quelles sont les conditions pour bénéficier de la CSS (ex-CMU) ?

Pour bénéficier de la CSS, vos ressources ne doivent pas dépasser un certain plafond annuel, lequel dépend de la composition de votre foyer.

Composition du foyer Plafond annuel Plafond annuel (Mayotte et Outre-Mer)
1 personne 10 166 € 11 315 €
2 personnes 15 249 € 16 972 €
3 personnes 18 298 € 20 366 €
4 personnes 21 348 € 23 760 €
5 personnes et + + 4 066 € par personne + 4 526 € par personne

Les personnes aux revenus modestes mais situées au-delà des plafonds précédents peuvent avoir droit à la CSS, mais devront cotiser une faible somme en échange. Voici les plafonds associés.

 

Composition du foyer Plafond annuel Plafond annuel (Mayotte et Outre-Mer)
1 personne 13 724 € 15 275 €
2 personnes 20 586 € 22 912 €
3 personnes 24 703 € 27 494 €
4 personnes 28 820 € 32 077 €
5 personnes et + + 5 490 € par personne  + 6 110 € par personne 

 

Dans ce cas, la contribution financière par mois dépend de l’âge de l’assuré :

  • Moins de 29 ans : 8 €
  • 30 à 49 ans : 14 €
  • 50 à 59 ans : 21 €
  • 60 à 69 ans : 25 €
  • 70 ans et + : 30 €

Soit au maximum 1 € par jour.

Vous savez maintenant tout sur la CSS et sur le fonctionnement de la CMU avec la mutuelle d’entreprise.