Modèle de lettre de dispense d’adhésion à la mutuelle obligatoire

modele-lettre-dispenseLa complémentaire santé entreprise obligatoire est en train de se déployer dans toutes les entreprises, avec pour date limite le 1er janvier 2016 (Loi ANI sur la complémentaire santé). Que vous soyez salariés ou employeurs, vous ne devez certainement pas être sans savoir qu’il existe des cas permettant le refus d’adhésion à la mutuelle d’entreprise pour les salariés.

L’article 11 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 impose aux entreprises qui mettent en place de manière unilatérale un système de mutuelle d’entreprise de donner les moyens à leurs employés de ne pas y adhérer contre leur gré.

Cela nécessite donc une bonne information des salariés et la mise à disposition d’une demande de dispense présentant les différentes conditions d’exception d’adhésion. Ainsi, l’employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés (qui peut prendre la forme d’un formulaire et qui présente obligatoirement les conditions et conséquences de la dispense pour le salarié).

Voici la liste des champs du formulaire :

  • Nom & Prénom de l’employé
  • Adresse de l’employé
  • Liste des situations permettant la dispense et à laquelle doit appartenir l’employé (ce dernier devra pouvoir cocher la situation qui le concerne)
  • Mention attestant que le salarié reconnaît avoir été informé par son employeur et des conséquences qu’entraîne son choix de refuser l’adhésion
  • Signature de l’employé

AG2R propose un modèle de formulaire de dispense : http://www.ag2rlamondiale.fr/files-ig/Entreprise/CCN/Miroiterie/AG2R-LA-MONDIALE-CCN-Miroiterie-dde-dispense-affiliation.pdf

Si votre entreprise omet de vous proposer cette demande de dispense, vous pouvez toujours rédiger vous-même une lettre de dispense dans laquelle vous mentionnez le cas d’exception auquel vous faites partie. Vous devrez bien entendu joindre à votre dispense d’affiliation tous les documents nécessaires permettant de justifier votre demande.

Votre employeur devra alors conserver votre lettre afin d’être en mesure de la présenter à l’URSSAF en cas de contrôle.

Exemple de modèle de lettre de refus d’adhésion en cas de présence dans l’entreprise avant la mise en place de la mutuelle d’entreprise

Votre Nom et prénom
Votre Adresse
Code Postal, Ville

Nom de l’entreprise
Adresse de l’entreprise

Code postal, Ville

La date

Objet : Dispense d’affiliation à la complémentaire santé d’entreprise

Madame, Monsieur,

Je vous prie de prendre connaissance de mon refus d’adhérer à la mutuelle complémentaire santé collective que vous imposez de façon unilatérale.

En effet, la date d’embauche de mon CDI, antérieure à la mise en place de la mutuelle d’entreprise, m’autorise à refuser l’adhésion.

Je vous prie de bien vouloir confirmer ce refus dès réception de la présente.

Dans cette attente, je vous prie de bien vouloir agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes sincères salutations.

Votre Signature

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